卵巢生殖细胞肿瘤

 【概述】
    卵巢肿瘤是妇科常见的肿瘤，发病年龄广泛。卵巢肿瘤不仅组织学类型繁多，而且有良性、交界性及恶性之分。恶性肿瘤的发病率已占女性生殖器恶性肿瘤的第3位，严重的威胁着妇女的健康。卵巢恶性肿瘤的转移特点是：往往外观局限的肿瘤，在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，淋巴道也是重要转移途径。

【诊断】
（一） 症状
    卵巢良性肿瘤早期并无症状，往往在妇科检查时被偶然发现，或待肿瘤达一定大小或发生意外（并发症）时才被患者觉察。卵巢恶性肿瘤早期亦无可症状，但因其生长迅速，易早期扩散，短期内便可出错症状。卵巢肿瘤的临床表现，可因肿瘤的性质、大小、发生时期、有无继发变性或并发症而不同，其一般性的临床表现如下：
    1． 下腹不适感  常为卵巢良、恶性肿瘤的最初症状，有时为下腹或盆腔下坠感，可能为肿瘤转移时牵扯其蒂及骨盆漏斗韧带所致。消化不良、恶心及上腹隐约不适等亦可为卵巢恶性肿瘤的觉症状，但常被忽视。
    2． 腹部肿物  卵巢良性肿瘤多从下腹一侧向上生长，呈球形，多可移动。卵巢恶性肿瘤即使早期也能出现腹水。因此，腹部可出现肿块或无肿块，但均可有腹部膨胀的现象。
    3． 压迫症状 巨大的卵巢良性肿瘤以及恶性肿瘤时，大量腹水均可引起压迫症状。如压迫横膈引起呼吸困难、心悸；如腹腔内压增加，影响下肢静脉回流可引起腹壁及两下肢水肿；如固定于盆腔的恶性肿瘤压迫骼静脉，往往引起一侧下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难、尿潴留；若肿瘤向腹膜后生长，可压迫输尿管，引起其狭窄、肾盂积水；压迫直肠引起下坠感及大便不畅等。
    4． 疼痛 良性卵巢肿瘤如无并发症，极少疼痛。出现腹痛尤其突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血和（或）感染。恶性肿瘤由于浸润，压迫邻近脏器，可引起腹痛、腰痛、腿痛等。
    5． 月经紊乱及内分泌症状 如性早熟、月经紊乱、不孕、绝经后出血，甚或男性化的表现。
（二） 体征
    1． 全身检查  应注意幼女有无性早熟、第二性征是否明显、有无多毛、喉结突出、乳房发育情况或乳腺萎缩现象。检查锁骨上淋巴结以及是否有腹水和胸腔积液。
    2． 妇科检查  如摸到肿块位于子宫一侧或双侧，光滑，可活动，囊性，边界清楚，无压痛，多属良性。恶性者肿块质硬、固定、表面结节感，子宫直肠窝易触及转移性不规则结节，常双侧发生。
（三） 检查
    1． 实验室检查  目前尚无一种肿瘤标志物为某一肿瘤特有，各种类型卵巢肿瘤可具有相对较特殊的标志物。
  （1） CA125：一般认为，血清 CA125正常为35U/ml。80%的非黏液性卵巢上皮癌患者 CA125水平高于正常值，且在临床诊断出卵巢癌前10个月血清 CA125已上升。90%以上患者血清 CA125水平的高低与病情缓解或恶化相一致，可用于疾病监测，敏感性高。但是血清 CA125不是卵巢癌的特异标志物，其他来源于体腔上皮的妇科恶性肿瘤 CA125也可以升高，在月经期、正常妊娠早期以及妇科某些良性疾病如子宫内膜异位症、子宫肌瘤血清 CA125也升高。
  （2） 甲胎蛋白（AFP）：血清正常值为20~25ng/ml。AFP对卵巢内胚窦瘤有特异性价值，敏感性为57%，特异性为78%，持续监测可估计预后和早期发现复发。对未成熟畸胎瘤、混合性无性细胞瘤中含卵巢囊成分者有协助诊断意义。
  （3） 绒毛膜促性腺激素（hCG）：对于原发性卵巢绒癌有特异性，恶性生殖细胞肿瘤常为混合型，  hCG亦升高。连续监测 hCG/AFP在卵黄囊瘤和绒毛膜癌肿瘤患者是有效的监测指标，若治疗有效， hCG/AFP可平行下降，一般AFP下降较缓慢。
  （4） 癌胚抗原（CEA）：原发性黏液性卵巢癌及胃肠道卵巢转移癌均可升高，对卵巢癌的敏感性为25%~50%，但特异性不强。
  （5） 性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素，浆液性、黏液性或勃勒纳瘤有时也分泌一定量的雌激素。
  （6） 胎盘碱性磷酸酶：45%~58%卵巢癌的细胞含胎盘碱性磷酸梅，其中囊液的含量高于腹水，腹水的含量又高于血清。胎盘碱性磷酸酶不如 CA125敏感，但特异性较高，在非孕期的妇女，如血清中发现此酶，即可高度怀疑肿瘤的存在。在卵巢癌发生转移时，此酶的阳性率很高。
  （7） 乳酸脱氢酶（LDH）：是无性细胞瘤的较有特征性的标志物。
2． 特殊检查
  （1） B超检查：可了解肿物的大小、位置、囊性或实性，有无腹水。明确肿物与子宫的关系。
  （2） X线检查：腹部X线平片，如畸胎瘤常可见到牙齿或骨髂的影像。有的浆液性腺瘤可显示砂粒体影像。盆腔充气造影可了解肿瘤的大小与位置。
  （3） 细胞学检查：卵巢肿瘤合并腹水，取腹水的沉积物，如检出瘤细胞则可作出诊断。
  （4） 腹腔镜检查：通过腹腔镜在直视下了解肿瘤的形态、性质，并可取活检确定诊断。
（四） 诊断要点
    1． 病史  卵巢良性肿瘤常见于生育年龄妇女，而恶性肿瘤则多见于40岁以上女性，生殖细胞来源的肿瘤则常见于年轻妇女甚或青春期前女性。
    2． 临床表现 卵巢肿瘤早期多无明显症状，开始可有腹胀，不适感，待肿物长大后可产生压迫症状，如尿频、排尿困难、大便不畅等。如为恶性肿瘤，因浸润生产较快，常有腹痛，并伴有腹水。若功能性肿瘤，则临床上常表现出女性化或男性化症状。
    3． 并发症
  （1） 蒂扭转：是妇科常见的急腹症，常发生于瘤蒂长、中等大小、密度不均、活动度大的肿瘤，如畸胎瘤、纤维瘤等。其主要症状是下腹剧痛，呈绞痛，伴恶心，呕吐。双合诊检查可触及肿物，张力大，不活动，有明显压痛。本病一经诊断需立即手术治疗。
  （2） 囊肿破裂：分为外伤破裂与自然破裂两种。肿瘤破裂后引起剧烈腹痛，伴恶心呕吐，严重时导致内出血，肿物轮廓消失。如肿瘤发生破裂应立即剖腹探查，清洗腹腔，将肿物全部切除。切除标本送病理。
  （3） 感染：感染后患者发热、腹痛，肿物有明显压痛，白细胞总数升高。首先应用抗生素治疗，如短期不能控制应及时手术。
  （4） 恶变：若肿物在短期内生长迅速，患者有食欲不振、消瘦等症状，检查时肿物明显增大，软硬不均，应尽早手术切除。
    4． 辅助检查  B型超声可探及附件肿块，明确肿瘤大小、部位、形态，提示肿瘤性质。肿瘤标志物虽然无特异性，但是卵巢恶性肿瘤患者血清CA125、AFP、Hcg、CEA、LDH等常可有不同程度的升高，术前检测这些肿瘤标志物不仅有助于诊断和鉴别，更有助于术后病情监测。影像学检查则有助于判断有无盆腹腔转移及淋巴转移。
    5． 组织病理学检查  这是确诊的依据。确定卵巢肿瘤组织来源有助于肿瘤的病理分型及治疗。
    6． 肿瘤分期
Ⅰa期：肿瘤限于一侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整。
Ⅰb期：肿瘤限于两侧卵巢，无腹水，表面无肿瘤，包膜完整。
Ⅰc期：Ⅰa或Ⅰb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破裂；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性。
    Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。
Ⅱa期：蔓延和（或）转移到子宫和（或）输卵管。
Ⅱb期：蔓延到其他盆腔组织。
Ⅱc期：Ⅱa或Ⅱb期肿瘤，但一侧或双侧卵巢表面有肿瘤；或包膜破膜；或出现腹水含恶性细胞；或腹腔冲洗液阳性。
    Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔外有腹膜种植和（或）后腹膜或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为Ⅲ期。
Ⅲa期：肿瘤肉眼所见限于真骨盆，淋巴结阴性，但组织学腹膜表面有显微镜下种植。
Ⅲb期：一侧或双侧卵巢肿瘤，有组织学证实的腹膜表面种植，其直径无一超过2cm，淋巴结阴性。
Ⅲc期：腹腔种植直径>2cm和(或)后腹膜或腹股沟淋巴结阳性。
    Ⅳ期：一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移。胸腔积液如有癌细胞为Ⅳ期，肝实质转移为Ⅳ期。
（五） 鉴别诊断
    1．卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别（表3-1）。

    2.卵巢良性肿瘤鉴别诊断
  （1） 子宫块物：生育年龄妇女有盆腔肿块必须先除外妊娠。子宫肌瘤常是分散的、圆形、实质性、单个或多个的肿瘤。长在阔韧带内的肿瘤与子宫下段仅有细蒂相连，易和卵巢或输卵管的块物混淆，B型超声助于诊断。子宫腺肌瘤及子宫内膜癌也都可引起子宫增大，表面不规则，但可有继发性进行性痛经，月经量增多或阴道不规则出血。
  （2） 卵巢块物：很多卵巢块物需与卵巢肿瘤相鉴别，常见的有卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、卵巢内膜样囊肿等。①卵泡囊肿患者通常没有排卵，卵泡内充满清澈液体形成囊肿，囊壁为颗粒细胞覆盖，直径可达10cm，卵泡囊肿常在4~6周自然吸收、消退。一般无症状，仅在妇科检查或剖宫产时偶然发现，仅个别患者因持续卵泡分泌雌激素引起子宫内膜增生过长，绝经后阴道出血等。②黄体囊肿多发生于生育年龄的妇女，囊肿可自行消退，患者可有月经延迟，妇科检查可扪及一侧附件增大，囊肿破裂则引起急腹症。③黄素囊肿在正常妊娠时较少见，但多见于葡萄胎及绒毛膜癌等血β-hCG水平较高者，常于滋养细胞疾病病灶彻底清除后2个月内消失，可无临床症状，有腹胀或腹痛，发生扭转或破裂可引起急腹痛症状。④卵巢内膜样囊肿患者常有盆腔隐痛不适、进行性加重的痛经、月经失调、不孕或性交痛等，妇科检查触及后位子宫，宫骶韧带部位、后穹窿及宫体后壁等扪及触痛性结节。B型超声见囊内有点状细小絮状光点， CA125升高，但常低于65U/ml，极少超过100U/ml。
  （3） 输卵管肿块：输卵管和卵巢位置接近，输卵管来源的肿块易和卵巢肿块混淆。①输卵管炎块患者多有急性盆腔炎史，主诉下腹隐痛、腰酸、不规则阴道出血，两侧附件区形成囊性包块，不活动，抗炎治疗有效。②输卵管妊娠者多有短期停经史，不规则阴道出血、急性腹痛等。尿妊娠实验阳性或可疑阳性，也有阴性者。后穹窿穿刺或腹腔镜检查有助于鉴别诊断。③卵巢冠囊肿位于含有输卵管的阔韧带内，输卵管系膜和卵巢门之间。一般无症状，仅在妇科检查或术中发现。囊肿多为单房，充满清液。
  （4） 腹水：大量腹水应与巨大卵巢肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；B 型超声检查见不规则液性暗区，液平面随体位改变，其间有肠曲光团浮动，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚；B超检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。
    3．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
  （1）子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经失调、不孕或性交痛。妇科检查触及后位子宫，宫骶韧带部位，后穹窿及宫体后壁等扪及触痛性结节。B型超声检查、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，必要时应剖腹探查确诊。
  （2）结核性盆腹膜炎：常伴有腹水、盆腹腔内粘连性块物形成。多发生于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。患者多有肺结核史，有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振等全身症状。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界线不清，不活动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、胃肠道检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查取活组织检查确诊。
  （3）原发性输卵管癌：极少见，部分患者有阴道排液、腹胀、腹痛三联征，B超检查、腹腔镜检查有助于诊断，最后确诊有待于术中所见及组织病理学检查。
  （4）生殖道以外的肿瘤：卵巢肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等相鉴别。后腹膜肿瘤常固定不动，位置低者使子宫、直肠或输尿管移位。肠道恶性肿瘤多见于老年妇女，常有便血、贫血及大便习惯改变，纤维结肠镜及钡剂灌肠有助于鉴别诊断。
  （5）慢性盆腔炎：有流产或产褥感染病史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗后症状缓解，块物缩小。
  （6）其他：直肠及乙状结肠部位的粪块有时会被误认为是卵巢肿瘤、应该在清洁肠道后再进一步检查。充盈的膀胱也需与卵巢肿瘤鉴别。

【治疗】
    1． 良性卵巢肿瘤的治疗  良性者只切除卵巢肿瘤即可。在手术时一定要检查对侧卵巢情况，必要时作冷冻切片病理检查。
    2． 恶性卵巢肿瘤的治疗 对恶性卵巢肿瘤要采取手术、化疗及放疗等综合措施。
  （1） 手术治疗：手术治疗是恶性卵巢肿瘤的首选方法。其手术范围要广，一般应行全子宫、双附件加大网膜切除。必要时还应清除盆腔淋巴结，对晚期癌患者应行肿瘤细胞减灭术，即除生殖器外，还应尽量切除转移病灶，使其残留的病灶直径<2cm，以利术后化疗。
  （2） 化疗：化疗是卵巢癌综合治疗的主要手段之一。术前应用可减少手术转移，并可能使一些不能切除的肿瘤缩小，粘连减轻，得以手术。术后应用可以消除手术区及血液中散在的癌细胞，预防肿瘤转移、扩散，并可能控制或消除残余肿瘤。
    常用的化疗药有顺铂、多柔比星（阿霉素）、环磷酰胺、氟尿嘧啶等。目前提倡大剂量联合用药，较为常用的是PAC及VAX方案（表3-2）。

    肿腔内化疗对控制腹水及消除小的病灶具有良好的作用。且不良反应较全身用药为轻，故目前应用较为普通。将顺铂100mg/m2加入生理盐水200ml中，缓慢注入腹腔，保留4小时后排出。同时行静脉水化，使每小时尿量达150ml；静脉滴注硫代硫酸钠4g/m2，以保持骨髓干细胞及减轻肾毒性。每3周重复疗程。
在肿瘤患者的化疗过程中，应严密观察药物的毒性反应，密切注意骨髓、肝、肾、心、肺及神经系统有无严重反应，一旦发现应及时减少药量或停药，防止因不可逆的毒性反应而致死。
  （3）放疗：放疗是综合治疗中的辅助方法。它可使病灶缩小、症状减轻，常用的放疗方法有60Co外照射和32P内照射。