痛经

【概述】
    痛经（dysmenorrhea）是指发生于月经前后或经期的周期性下腹痛，影响正常生活和工作。痛经分为原发性和继发性两类：：①经详细妇科临床检查未发现盆腔脏器有明显异常者，称为原发性痛经，也称功能性痛经（常发生在初潮或初潮后不久）； ②继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。

【诊断】
（一） 症状
    1、 经期下腹痛 原发性痛经大多数发生于年轻的妇女中，疼痛的部位位于下腹部，多为痉挛性疼痛。轻者仅表现为下腹坠胀不适，重者可伴有呕吐，影响工作和生活。原发痛经一般在有怀孕经历后缓解。继发痛经患者的发病年龄较大，子宫肌瘤、盆腔粘连和盆腔静脉淤血引起的痛经的症状较轻，而子宫内膜异位症引起的痛经症状往往较重，且呈进行性加重的趋势。
    2、 性交痛 部分患者除了腹痛还伴有性交痛。
    3、 其他症状 原发痛经可有恶心、呕吐、面色苍白等伴随症状；继发痛经的伴随症状与原发疾病有关，子宫肌瘤可有月经增多、白带增多等症状。如盆腔子宫内膜异位症病灶累及直肠可有便秘等症状。慢性盆腔炎的特点事平时有下腹部隐痛，经期症状加剧，部分患者可伴有低热。

（二） 体征
    原发性痛经患者的妇科检查往往无异常发现。继发性痛经患者的检查结果与引起痛经的原发病有关。如子宫肌瘤患者有子宫的增大。子宫肌腺病患者的子宫均匀增大，呈球形等。

（三） 检查
    1、 盆腔B型超声检查  原发性痛经患者盆腔B超检查无异常情况发生。继发性痛经患者盆腔B超检查可发现子宫畸形、子宫均匀增大或不规则增大、盆腔包块等病变。
    2、 腹腔镜检查 能确定病变的部位与程度，如盆腔炎症；还能确诊子宫内膜异位症或取活检；能够鉴别子宫畸形如单角子宫、残角子宫、双角子宫等；鉴别盆腔肿块，如炎性包块、子宫肌瘤及卵巢肿瘤等。
    3、 宫腔镜检查 可诊断黏膜下肌瘤、宫腔粘连、宫内节育器嵌顿及内膜息肉、溃疡及炎症等。
    4、 盆腔静脉造影 有助于诊断盆腔静脉淤血综合征。
    5、 子宫输卵管造影 可以帮助诊断先天性子宫畸形如单角、中隔子宫、宫颈管狭窄及子宫粘连等。

（四） 诊断要点
    本病以伴随月经周期出现下腹疼痛为特征，诊断时应根据：
    1、 病史 了解患者年龄、发病诱因、发病过程、症状出现时间与月经关系、疼痛部位及性质、有无进行性加重、有无组织样物随经血排出等。
    2、 体格检查 注意发育于营养状况。妇科检查排除器质性病变。

（五） 鉴别诊断
    根据经期腹痛的特点，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但必须除外下列疾病：
    1、 子宫内膜异位症  本病表现为继发性痛经，多发生在人流术后或上宫内节育器后，疼痛剧烈，妇科检查可触及子宫直肠陷凹内触痛结节，或卵巢囊肿，腹腔镜检查是最有价值的辅助检查方法。
    2、 子宫腺肌病 本病多发生在30~50岁经产妇，痛经进行性加重，可伴有经量增多及经期延长。妇科检查时子宫均匀增大或有局限性突起，质硬有压痛。B超检查可见腺肌症或腺肌瘤的典型回声。
    3、 盆腔炎 本病在非经期也有下腹痛，经期可加重，疼痛呈持续性。妇科检查有附件区增厚或包块，压痛明显。抗生素治疗有效。
    4、 异位妊娠破裂或流产 本病无痛经史，有停经、少量阴道出血及突发下腹痛等症状。妇科检查可触及一侧附件区的小包块，有压痛，有时伴贫血或内出血体征。尿和血β -hCG阳性，B超检查常发现宫腔外妊娠囊和盆腔游离液。

【治疗】
    1、 解说与安慰 对原发性痛经者，尤其是青春期少女解说月经的生理变化，痛经的发病机制，解除紧张心理，给予适当的安慰，病提出一般性的处理方法，如休息，热敷下腹部等。对继发性痛经者告知先查明疾病再作处理。
    2、 前列腺素合成酶抑制剂 抑制前列腺素的合成有明显的解痛作用，仅需在月经期应用，用药期短，方便且不良反应小。常为原发性痛经的首选药物，应予强调的是若在月经痛发生前1日应用，当能充分发挥药性的作用，且应持续应用48~72小时，或按以往痛经的天数决定用药持续的久暂。常见的不良反应有消化不良，胃灼热感、恶心、呕吐、腹痛、便秘、腹泻、头痛、头晕等。偶有视力障碍及其他少见的不良反应。
    3、 口服避孕片 雌、孕激素组合成的短效口服避孕片抑制排卵后，子宫内膜薄，降低前列腺素和加压素水平，子宫活动减弱。效果显著，但对不欲避孕者不应作为首选药物或短期应用。