多囊卵巢综合征

【概述】
    多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期少女和育龄期妇女最常见的妇科内分泌疾病之一，据估计其在育龄期妇女中的发生率为5%~10%。1935年，Stein-Leventhal首次描述了多囊卵巢综合征，因此它又被称为Stein-Leventhal综合征。PCOS在临床上主要表现为功能性高雄激素血症和不排卵，近年发现继发于胰岛素抵抗的高胰岛素血症也是它的特征表现之一。

【诊断】
（一） 症状
    1、 月经失调 月经失调是由排卵障碍引起的，多表现为月经稀发或闭经，少部分可表现为月经频发或月经规则。
    2、 不孕 PCOS是排卵障碍性不孕的主要病因，许多患者正是由于不孕才来就诊的。

（二） 体征
    1、 肥胖 一半以上的PCOS有肥胖表现。体重指数（body mass index BMI）=体重（kg）/升高(m2)，是常用的肥胖指标。肥胖的标准为BMI≥25。
腰臀围比（waist-to-hip circumference ratio WHR）=腰围/臀围，HER的大小与腹部脂肪的量正相关。根据WHR可以把肥胖分男性肥胖和女性肥胖：WHR≥0.85时称为男性肥胖，WHR<0.8时称为女性肥胖，PCOS患者多为男性肥胖。
    2、 多毛和痤疮 多毛和痤疮是由高雄激素血症引起饿。多毛是指性毛过多，妇女的性毛主要吩咐于上唇、下唇、腋下、胸正中线、腹正中线的外阴，雄激素水平过高时这些部位的毛发会过多过密。四肢和躯干的毛发生长受雄激素的影响较少，它们主要与体质和遗传有关。压疮主要分布于面部，部分患者的背部和胸部也可有较多的痤疮。
    3、 黑棘皮症 有继发于胰岛素抵抗的高胰岛素血症的患者常有黑棘皮症。黑棘皮症是一种较常见的皮肤病变，受累部位皮肤增厚成乳头瘤样斑块，看上去像天鹅绒；病变皮肤常伴有色素沉着，呈灰褐色至黑色，故称黑棘皮症。黑棘皮症多发生在皮肤皱褶处，如腋部、颈部的背面及侧面、腹股沟、肛门生殖器等部位，且呈对称分布。黑棘皮症评分标准如下：①0，无黑棘皮症； ②1+，颈部和腋窝有细小的疣状斑块，伴有/不伴有受累皮肤色素沉着； ③2+，颈部和腋窝有粗糙的疣状斑块，伴有/不伴有受累皮肤色素沉着； ④3+，颈部、腋窝及躯干有粗糙的疣状斑块，伴有/不伴有受累皮肤色素沉着。
    4、 妇科检查 妇科检查时可发现阴毛呈男性分布，有时阴毛可延伸至肛周和腹股沟内侧；生殖器无异常。

（三） 检查
    1、 内分泌检查 测定血清促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、泌乳素（prolactin，PRL）、睾酮、硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）、性激素结合球蛋白（SHBG）、雌二醇、雌酮和空腹胰岛素。有月经者在月经的第3~5日抽血化验，闭经者随时抽血化验。
PCOS患者的FSH在正常范围，为3~10U/L。LH水平较正常妇女高，约60%患者的LH/FSH>2.5。多数患者的PRL水平在正常范围，少部分患者的PRL水平可轻度升高（不超过40ng/ml）。
妇女体内的睾酮主要来源于卵巢，而DHEA-S主要来源于肾上腺皮质；因此睾酮水平升高说明卵巢分泌的雄激素过多，而DHEA-S水平升高则说明肾上腺皮质分泌的雄激素过多。绝大多数PCOS患者体内的睾酮水平偏高，一半患者体内的DHEA-S水平偏高。妇女体内的大多数睾酮是SHBG结合的，只有少部分是游离的。当SHBG水平降低时，游离睾酮会增加，此时即使总睾酮在正常范围，患者也可有多毛和压疮等表现。PCOS患者的SHBG水平往往很低。
PCOS患者的雌二醇水平往往低于雌酮水平，这是过多的雄激素在周围组织中转化成雌酮的缘故。有胰岛素抵抗的患者的空腹胰岛素水平升高，>20U/L。

    2、 特殊检查
  （1） 超声检查：常发现卵巢体积增大，皮质增厚，皮质内有多个直径在2~10mm的小卵泡。
  （2） 基础体温（basal body temperature，BBT）：由于患者存在排卵障碍，因此BBT呈单相。
  （3） 腹腔镜检查：腹腔镜下见卵巢体积增大，皮质增厚，皮质内有多个小卵泡。

（四） 诊断要点
    1、 病史 月经失调为最主要的病史，多表现为月经稀发或闭经。
    2、 临床表现 多数患者肥胖，1/3患者体重正常。许多患者有多毛和痤疮，部分患者有黑棘皮症。
    3、 辅助检查 多数患者的LH/FSH>2.5，患者的睾酮水平高于正常，而SHBG水平则低于正常。约一半患者的DHEA-S水平高于正常，部分患者的空腹胰岛素水平高于正常。超声检查常发现卵巢体积增大，皮质增厚，皮质内有多个直径在2~10mm的小卵泡。BBT呈单相。

（五） 鉴别诊断
    1、 多囊卵巢 虽然患者的卵巢皮质内见多个小卵泡，呈多囊改变。但患者的月经规则，有排卵，内分泌测定无异常发现。
    2、 库欣综合症 由于肾上腺皮质增生，肾上腺皮质分泌大量的皮质醇和雄激素。临床上表现为月经失调、向心性肥胖、紫纹和多毛等症状。内分泌测定：LH在正常范围，皮质醇水平升高，小剂量地塞米松试验无抑制作用。
    3、 迟发性21-羟化酶缺陷症 临床表现与PCOS非常相似，诊断的依据是17-羟孕酮的升高和有昼夜规律的ACTH-皮质醇分泌。
    4、 卵巢雄激素肿瘤 患者体内的雄激素水平更高，睾酮多大于3ng/ml，男性化体征也更显著。超声检查可协助诊断。
    5、 高泌乳素血症 患者虽有月经稀发或闭经，可是她们常伴有溢乳。内分泌测定除发现泌乳素水平升高外，余无特殊。

【治疗】
（一） 一般治疗
    对于肥胖的PCOS患者来说，控制体重是最重要的治疗手段之一。控制体重的关键是减少饮食和适当增加体育锻炼。

（二） 建立规律的月经
    定期有月经的来潮可以避免将来发生子宫内膜增生过长或子宫内膜癌。
    1、 孕激素后半周期疗法 每月使用孕激素5~7日，停药后1~7日可有月经的来潮。例如：醋酸甲孕酮10mg，1次/d，连续服用5~7日。
    2、 雌孕激素序贯治疗 每月使用雌激素20~22日，在使用刺激素的最后5~7日加用孕激素。例如，戊酸雌二醇1mg，1次/d，连续服用21日；从使用戊酸雌二醇的第15日开始加用醋酸甲孕酮10mg，1次/d，连续服用7日。停药后1~7日有月经的来潮。
    3、 雌孕激素连续治疗 每月同时使用雌激素和孕激素20~22日。例如，戊酸雌二醇1mg，1次/d ，连续服用21日；在使用戊酸雌二醇的同时加用醋酸甲孕酮6mg。停药后1~7日有月经的来潮。

（三） 治疗多毛和痤疮
    如果患者有多毛和痤疮，但无生育要求，可以仅仅治疗多毛和压疮。
    1、 螺内酯 该药原本用作利尿剂，后来发现它有抗雄激素的活性，所以又被用于治疗高雄激素血症。治疗方案：螺内酯20mg，3次/d，口服，连续使用3~6个月。
    2、 复方口服避孕药 复方口服避孕药能抑制垂体分泌LH，从而减少卵巢雄激素的合成。
  （1） 妈富隆：为短效复方口服避孕药，一片妈富隆含地索高诺酮150µg、炔雌醇30µg。治疗方案：从月经的第3~5日开始每日服用1片妈富隆，连服21日后等待月经的来潮。妈富隆可长期使用。
  （2） 达因-35：为短效复方口服避孕药，一片达因-35含醋酸环氯孕酮2mg、炔雌醇35µg。由于醋酸环丙氯孕酮具有很强的抗雄激素活性，因此达因-35治疗高雄激素血症的疗效优于妈富隆。治疗方案：从月经的第3~5日开始每日服用1片达因-25，连服21日后等待月经的来潮。达因-35可长期使用。

（四） 治疗高胰岛素血症
    控制体重能改善高胰岛素血症。对体重控制较差者可使用抗高胰岛素血症的药物。
二甲双胍为双胍类口服降糖药，因为它能抑制肝糖原的合成，提高周围组织对胰岛素的敏感性，所以它可以改善胰岛素抵抗，从而能够治疗继发于胰岛素抵抗的高胰岛素血症。治疗方案：二甲双胍250mg，3次/d，口服。

（五） 促卵泡发育和诱发排卵
    仅适用于有生育要求者。
    1、 克罗米芬 克罗米芬是PCOS患者促卵泡发育和诱发排卵的首选药。用法：从月经的第2~5日开始服用克罗米芬50~200mg，1次/d，连续服用5日。用药过程中需监测卵泡的发育。
    2、 人类绝经期促性腺激素（HMG） 该药是从绝经妇女的尿液中提取的，每支含FSH和LH各75U，适用于克罗米芬治疗无效的患者。用法：从月经的第2~5日开始每日肌内注射HMG1支，治疗期间必须监测卵泡的发育情况。如卵泡持续1周不增大，则增加剂量。当B超检查提示优势卵泡直径达16~20mm时，停用HMG，肌内注射HCG5000~1000U，48小时后复查B超了解是否排卵。

（六） 手术治疗
    由于手术治疗疗效有限，因此近年不主张手术治疗。手术治疗仅限于迫切要求生育和要求手术治疗的患者。
    1、 腹腔镜下行皮质内卵泡穿刺及多点活检 术中注意避免过多使用电凝，否则会灼伤周围组织，从而影响卵巢的功能。此外，切除的卵巢组织不应大于原卵巢组织的1/3大小，以免引起卵巢早衰。
    2、 经腹卵巢楔形切除 此法是最早用于多囊卵巢的手术方法，由于手术后输卵管、卵巢周围的粘连率高，近年来已被腹腔镜手术所替代。