尖锐湿疣

【概述】

    尖锐湿疣（condyloma acuminata）是由人乳头瘤病毒（HPV）在两性生殖器、会阴或肛门周围等皮肤黏膜所致的病毒感染，主要经性接触传染，或与污染的物品如内裤、浴盆、浴巾等密切接触传染，胎儿经感染的产道传染。

【诊断】

（一） 症状
    在阴道口、肛周、会阴和阴阜出现单个或多个散在或密集成片的小丘疹，逐渐发展成为指头或栗子大小。皮损可孤立存在，也可互相融合形成大片肿块，皮损间的裂隙内可溢出有臭味的分泌物。患者多无不适，如并发感染，可有痒痛感。

（二） 体征
   对于大多数典型的尖锐湿疣，肉眼就可以诊断。表现为在生殖器、会阴、肛门等经常发生尖锐湿疣部位出现乳头状、蒂状、指状、鸡冠状、半球状或菜花状增生物，表面为灰白色密集颗粒。

（三） 检查
    1. 涂片细胞学检查 涂片显微镜检查可见挖空细胞或角化不良细胞。
    2. 病理组织学检查  镜下见鳞状上皮呈乳头状增生，上皮细胞排列整齐，棘层细胞增生，细胞内可见空泡，增生上皮向外呈乳头状突出。
    3. 药物试验  
  （1） 醋梭白试验人：在病变部位涂以3%醋酸，数秒钟丛状直立起许多白色毛刺状突起物或小菜花状物。
  （2） 甲苯胺蓝试验:擦净病灶表面分泌物，均匀涂以1%甲苯胺蓝染色液，染色液干燥后，用1%醋酸脱色，保留深蓝色者为阳性，呈淡蓝包者为阴性，诊断符合率在90%以上。
    4. 阴道镜检查  对宫颈病变的诊断有帮助。有3种图像：指状型，为早期病变图象；地毯型，典型的反镶图像；菜花型，病灶明显突出，表面毛刺或珊瑚样突起，基底宽或有细蒂。
    5. 聚合酶链反应（PCR）方法  是以体外酶促反应原方式。模拟天然DNA的复制过程，进行体外扩增特异DNA片段技术，检测极微量HPV-DNA，具有特异性强、灵敏度高、方法简便快速等优点。
    6. 其他 免疫组织化学方法，检测人乳头状瘤病毒核壳抗原（HPV-Ag），阳性率为50%~69.6%；核酸杂交方法，应用比较多的是原位杂交，可查见病毒DNA在细胞内的明确定位及了解HPV型别与形态学的相关性，对确诊困难者可采用电镜检查，可在细胞内查找到病毒颗粒，但检出率不高。

（四） 诊断要点
 （1） 患者可能有不洁性交史或配偶感染史，在阴道口、肛周、会阴和阴阜可有小丘疹、瘙痒、分泌物增多等。
 （2） 在阴道口、肛周、会阴和阴阜发现形状为蒂状、指状、鸡冠状或半球状，表面为灰白色密集颗粒的增生物，状如菜花。
 （3） 阴道脱落细胞涂片呈特征性变化，阴道镜检查见泡状、山峰状、结节状指样隆起，病理组织学检查可见典型表现。

（五） 鉴别诊断
    1. 外阴肛周恶性肿瘤  皮损体积大，呈肿块状，多态性浸润，病理检查有核异形变。
    2. 扁平湿疣  好发于肛周及会阴等皱褶潮湿部位，其丘疹密集成片，表面潮湿，刮取液镜检，查到大量梅毒螺旋体，梅毒血清试验阳性。
    3. 绒毛状小阴唇  又称假性湿疣，皮损多发于小阴唇内侧，对称分布，大量密集，如针头大小，醋酸白试验阴性。
    4. 其他疣  也有扁平疣、寻常疣、传染性软疣等发生于外阴部，但多伴有身体其他部位的皮损。

【治疗】

（一） 一般治疗
    现在主要使用干扰素或其类似物对尖锐湿疣进行治疗。干扰素具有调节免疫功能、抗增殖和抗病毒作用，可在皮损内、肌肉内及皮下注射，每次（100～300）万单位，3次/周，10次为1个疗程。在局部治疗的基础上，加用干扰素全身治疗。可以提高疗效、降低复发率。

(二) 药物治疗
    1. 三氯醋酸  传统的方法是使用三氯醋酸对局部病变进行腐蚀。其作用机制是通过使蛋白质沉淀而杀死细胞，使疣体脱落，临床常用50%三氯醋酸溶液外擦，1次/周，3次为1个疗程，可重复用药2~3个疗程，对微小的病变效果非常好。
    2. 鬼臼毒素  传统的治疗药物，其作用机制是抑制受HPV感染细胞的有丝分裂，有致畸形作用，所以禁止用于孕妇。也只能治疗病变较小的疣，对于大的、融合成片的病变无效。临床用0.5%酊剂，每日2次外用，连续3日，停用4日，为1个疗程，可用1~3个疗程。
   3. 氟尿嘧啶 (5-FU)  在治疗HPV感染方面被广泛的认同接受，最大的优点就是可以用于阴道内。也能用于较大面积的病变，减少亚临床复发。在药理机制上，它是抑制HPV病毒DNA合成酶，选择性地捣抑制病毒DNA的合成，有5%霜剂和2.5%溶液两种剂型，每日2次外用，7日为1个疗程。也不能用于孕妇。

（三）手术治疗
    对于体积大、孤立的尖锐湿疣病变，可以手术切除病变。但是当病变广泛或妊娠时，也有困难。因为病变广泛或孕期时，血管增加，血液供应丰富，手术会引起失血过多、术后水肿。由于激光汽化在治疗尖锐湿疣方面更加优越，所以有条件时，最好选用激光汽化。

（四）其他治疗
    1.激光汽化  在治疗生殖道HPV病变方面，二氧化碳激光是一个有利的工具。其优点是准确性高，可以去除面积较大的病灶，治疗阴道上部和宫颈病变。激光治疗具有痛苦小、瘢痕少、愈合时间短等优点。
    2.冷冻治疗  冷冻治疗的优点就在于它不会使母婴双方产生任何并发症，并且不需要麻醉，但复发率高。
    3．电凝与微波治疗 电凝与微波治疗属于局部治疗方法，前者主要用于治疗病灶比较小的尖锐湿疣，其原理一样；后者的适用范围与前者基本相同，但是主要是利用微波产生的高热凝固局部的病变组织，使病变部位的组织产生蛋白质凝固、变性和坏死。这两种方法与激光治疗一样，对肉眼看不到的亚临床感染病灶都无法进行治疗。在妊娠合并尖锐湿疣的患者，比较小的病灶也可以使用电凝或微波进行治疗。