【概述】
妊娠合并急性胆囊炎（acute cholecystitis）是仅次于阑尾炎的外科疾病，发生率为1‰~8‰，70%的胆囊炎伴有胆囊结石。可发生于妊娠各期，妊娠晚期和产褥期多见。由于妊娠期胆囊受孕激素影响，易导致胆囊炎的发生，因此也应受到产科医师的重视。
【诊断】
（一）症状
1、腹痛 一般为饱餐或过度疲劳后发生，突然发作。右上腹多见，少数也可见于上腹部正中或剑突下。因结石梗阻引起的典型疼痛为阵发性绞痛，系因胆囊剧烈收缩所致，常发生于夜间，疼痛科放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。
2、恶心、呕吐 70%~90%的患者可有恶心和呕吐，多系局部病变反射引起。若频繁发作，提示为结石所致。
3、寒战、发热 80%左右的患者出现此症状，其程度与炎症范围及病情发展有关。若寒战剧烈，伴弛张型高热，提示有化脓性胆管炎，重者可伴有感染性休克、败血症等严重并发症。
4、黄疸 约25%的急性胆囊炎患者出现黄疸，血胆红素值升高，乃由结石、炎症、肝胰壶腹括约肌痉挛引起。并发急性化脓性胆管炎时多有黄疸，于高热后出现。肝内梗阻型可无黄疸，但易发生胆管周围炎、肝脓肿、败血症等。
5、休克 严重感染或治疗不及时可出现感染性休克、多脏器功能衰竭、昏迷甚至死亡。
（二）体征
右上腹胆囊区有明显压痛，右肋缘下可触及随呼吸运动的、有触痛的肿大胆囊，并发腹膜炎时可有腹肌紧张和反跳痛，部分患者墨菲征（Murphy征）阳性，妊娠晚期由于增大的子宫掩盖，腹部体征可不明显。{NextPage}
（三）检查
实验室检查外周血白细胞计数升高伴核左移，如有化脓或胆囊坏死、穿孔时，白细胞可达20X109/L；胆总管有梗阻时血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素阳性；血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移（AST）轻度升高；碱性磷酸酶（ALP）轻度上升，但因ALP受雌激素影响，诊断时帮助不大；血或胆管穿刺液细菌培养阳性。
2、特殊检查
（1）超声检查：B超检查简便、无创，是妊娠期诊断急性胆囊炎的常用手段。超声下可见胆囊肿大、壁厚。多数急性胆囊炎并发胆石症，故可见胆石光团及声影、胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。胆总管梗阻时，可见胆总管扩张，直径>0.8cm。有时还可见到胆总管内的结石或蛔虫的回声。有学者报道，在93%患者非空腹时扫描胆囊，约95%发生胆石症。当然最理想仍以空腹12小时检查为宜。
（2）造影：逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影术、胆管闪烁显像术等诊断率虽高，但存在折线的危害，在妊娠期应慎重使用。
（四）诊断要点
（1）有胆管结石或胆管蛔虫症的病史。
（2）餐后突然发作的右上腹痛，阵发性加重，向右肩或右腰背放射，常伴恶心、呕吐，发热、畏寒。少数患者出现黄疸，甚至休克。
（3）右上腹膨隆，腹式呼吸受限，右上腹胆囊区压痛，肌紧张，Murphy征阳性。右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊。体温在38~39℃。
（4）辅助检查
1）白细胞（10~15）X109/L伴核左移，如有化脓或胆囊坏死时，白细胞可达20X109/L以上。{NextPage}
2）股丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、血清胆红素均可升高。
3）B超检查可见胆囊肿大、壁厚，如合并胆囊结石，可发现胆石光团及声影，胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良。
（五）鉴别诊断
妊娠合并急性胆囊炎应与妊娠期急性阑尾炎、妊高征合并HELLP综合征、急性黄疸型病毒肝炎、妊娠期急性脂肪肝、胃十二指肠溃疡穿孔、右肾绞痛等鉴别。
1、急性阑尾炎 常有转移性右下腹痛及恶心、呕吐等消化道症状，体温可轻度升高（通常<38℃），若有明显体温升高（>39℃）或脉率增快，提示有阑尾炎穿孔或合并腹膜炎，检查时右下腹麦氏点火稍高处有压痛、反跳痛和肌紧张，妊娠中晚期疼痛的位置可上升甚至达右肋下肝区。白细胞计数可升高，但血清胆红素、总胆红素、尿胆红素阴性，ALT和AST正常，B超检查胆囊无炎症与结石表现。
2、妊高症合并HELLP综合征 妊高征时，由于血管痉挛致肝细胞缺血、缺氧，使肝细胞肿胀而有不同程度的坏死，甚至大片梗死，门静脉周围有局限性出血及纤维素沉积，引起右上腹部疼痛，肝区压痛及反跳痛。严重者可出现肝被膜下血肿，甚至肝被膜破裂出血。由于肝被膜的过度伸展，肝韧带牵引及被膜破裂和出血的刺激，疼痛可加剧并伴右肩放射痛。根据妊高症病史及表现，有内出血及急性失血征象，血清氨基转移酶升高，结合B超检查或穿刺，证实血肿或腹内出血，可以鉴别。
3、急性黄疸型病毒肝炎 胆绞痛患者于黄疸时需与此型肝炎鉴别。根据患者有肝炎接触史，右上腹痛较轻，B超检查除外胆囊疾患，肝炎抗原及抗体检测阳性等可以鉴别。
4、胃、十二指肠穿孔 发生于妊娠期者较少见。多有既往病史及发病诱因如饮食不当等。病发时，突然出现刀割或烧灼样的剧烈持续性或阵发性上腹痛，伴有休克。有严重的腹膜刺激症状，腹壁如板状。但受增大的子宫掩盖，可不明显。肠鸣音减弱或消失，叩诊肺肝界消失。立位X线检查见膈下游离气体可以确诊。{NextPage}
5、急性脂肪肝 大多在妊娠晚期32~38周间发病，一般为初产妇。起病急骤，大多突发恶心、呕吐、伴有上腹痛等。发病1周左右出现黄疸，呈进行性加重，重症可有腹水及高血压、蛋白尿、水肿等。常并发少尿、胃肠道出血及DIC，也可出现意识障碍、昏迷等肝性昏迷征象，大多在产后数日内死亡。轻症主要为腹痛、呕吐、黄疸，无少尿、腹水等表现。辅助检查时白细胞增高，达（15~30）X109/L，血小板减少，可见肥大血小板、幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞。血清胆红素增高，尿胆红素阴性。B超检查显示弥散性回声增强，呈雪花状，强弱不均，远端回声衰减，特称亮肝。肝脏穿刺组织学检查可以确诊。
6、右肾绞痛 输尿管结石较常见于孕妇，其所致疼痛位于腰肋部并向生殖器放射，继发感染后常有严重阵发性疼痛伴寒颤、发热。发生于右侧者应与胆绞痛相鉴别。检查尿中红细胞，B超检查显示尿路结石，可明确诊断。
【治疗】
治疗以保守处理为主，适当控制饮食，缓解症状，给予抗生素预防感染，消除并发症，必要时手术治疗。
（一）一般治疗
主要为控制饮食。重症患者应禁食，轻症患者症状发作期应禁止脂肪饮食，如在缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。适当补充液体，补充维生素，纠正水、电解质紊乱。
（二）药物治疗
1、解痉止痛 可用阿托品0.5~1mg肌内注射或哌替啶50~100mg肌内注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛等也有解痉镇痛作用，可适当选用。症状缓解期可适当服用利胆药如50%硫酸镁10~15ml，3次/d口服，可使肝胰壶腹括约肌松弛，促进胆囊排空。
2、抗感染治疗 应选用广谱抗生素。头孢菌素类在胆汁中的浓度较血液中高4~12倍，且对胎儿无不良影响，应作为首选，其中头孢哌酮钠在胆汁中的浓度是血液浓度的100倍，是治疗胆管严重感染的有效抗生素。{NextPage}
（三）手术治疗
1、手术指征
（1）经保守治疗无效，病情反复发作或有加重者。
（2）胆总管结石并发梗阻性黄疸者。
（3）出现严重并发症，如胆囊坏死、穿孔、腹膜炎时。
2、手术时机
（1）妊娠早期手术易增加流产机会，同时治疗药物、麻醉药物可能影响发育中的胚胎，增加胎儿畸形率。应权衡利弊，在手术及胎儿之间进行慎重选择。
（2）孕中期是手术的最佳时期，子宫对手术野影响小，术后流产机会小。
（3）孕晚期增大的子宫影响手术，但若病情需要，胎儿已可存活，可在剖宫产后行手术。
3、手术方式 应根据病情选择腹腔镜或开腹手术，可作胆囊切除或胆总管切开引流。腹腔镜手术对胎儿干扰小、术后恢复快。
2023
