异位妊娠

　　【概述】

　　受精卵在宫腔以外的部位着床发育，成为异位妊娠（ectopic pregnancy）。可发生于输卵管、卵巢、腹腔、子宫颈及残角子宫等部位，其中以输卵管妊娠（tubal  pregnancy）多见。输卵管妊娠按发生部位可分为间质部妊娠、峡部妊娠多见，输卵管妊娠有流产和破裂两种结果。

　　【诊断】

　　症状

　　停经  常为短期停经，多为6~8周，或仅后推数日。

　　阴道不规则出血  为点状、暗红色，持续或间歇性，有时可排出脱膜管型或碎片。

　　腹痛  疼痛的性质为刺痛、刀割样、撕裂样痛，常突然发作，为持续性或间歇性，多位于一侧。肛门坠胀感和有便意感。

　　晕厥与休克  取决于内出血的程度和速度。血压下降或测不到，与失血程度有关。

　　体征

　　一般情况  患者呈急性病容，腹痛拒按，贫血貌。脉搏快，血压低，重者出现休克。

　　腹部检查  下腹有明显压痛、反跳痛，可有腹肌紧张，以患侧为重。出血多时叩诊有移动性浊音，病程较长者可触及包块。

　　妇科检查  子宫口有少量出血，子宫增大。未破裂者宫旁可以扪及胀大的输卵管并压痛，破裂或流产者后穹窿饱满触痛，宫颈举痛明显，出血多时子宫有漂浮感，子宫一侧可扪及不具体包块，压痛明显。陈旧性宫外孕时包块具体不活动。

　　检查

　　实验室检查  在怀疑异位妊娠是，一般先进性妊娠试验检查。可以用尿液进行定性试验，阳性者要进一步鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠；阴性者如果临床症状提示有异位妊娠的可能性，还需要重复测定或是抽血进行定量β-hCG检测，因为尿试验有假阴性的可能。对于停经时间较短，不能判断是宫内妊娠还是异位妊娠时，要连续测定血β-hCG。一般情况下，宫内妊娠时，β-hCG倍增时间小于48小时；异位妊娠时，β-hCG倍增时间往往会大于48小时。{NextPage}

　　特殊检查

　　后穹窿穿刺：腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹处，多能经后穹窿穿刺抽出。18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠凹，抽出暗红色不凝血为阳性，说明有腹腔内出血。

　　超声检查：B超时显像诊断异位妊娠准确率为70%~94%，如在输卵管部位看到妊娠囊或胎心搏动即可确诊。

　　腹腔镜检查：适用于早期和诊断有困难，但无腹腔镜大出血和休克的病例。腹腔镜检查若为早期病例，课件一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无血液或少量血液。陈旧性异位妊娠时可见一侧输卵管肿大，周围有血肿形成，或与邻近器官粘连。

　　子宫内膜病理检查：阴道出血较多的病例，为排除宫内妊娠，应作诊断性刮宫，刮出物送病理检查，呈A-S反应可协助诊断，结果仅见脱模未见绒毛者应考虑输卵管妊娠，但不能确诊，需要结合病情做出诊断。

　　诊断要点

　　停经后出现腹痛和（或）不规则阴道出血。

　　下腹有压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，可触及包块。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，宫颈举痛明显。

　　尿妊娠试验阳性，有内出血时穹窿穿刺阳性。超声检查示子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊，宫旁出现低回声去，有时发现胚芽。

　　鉴别诊断

　　黄体破裂 虽有腹痛、腹肌紧张、移动性浊音，但不一定有停经史，腹痛发生于月经周期之前，不一定有阴道出血，妊娠试验阴性。

　　流产  腹痛部位在下腹中部，呈坠痛，先兆流产时阴道出血量少，以后增多，有血块，排出绒毛组织，休克程度与外出血成正比，腹部检查无压痛、反跳痛。妇科检查宫颈无举痛，先兆流产子宫增大与停经月份相符合，宫旁无肿块。后穹窿穿刺阴性。

　　急性阑尾炎  无停经史，腹痛开始于上腹部，转至脐周，后至右下腹，呈持续性痛。无阴道出{NextPage}血，无休克，体温增高。腹部检查时压痛，右下腹反跳痛明显。有腹肌紧张。妇科检查子宫及双附件正常，尿妊娠试验阴性，后穹窿穿刺阴性。血常规检查时白细胞总数及中性粒细胞均增广告。

　　卵巢囊肿蒂扭转  下腹一侧突发疼痛，但无停经史，无阴道出血，妊娠试验阴性，后穹窿穿刺阴性。

　　【治疗】

　　治疗原则以手术为主，非手术治疗为次，。根据病情轻重及再生育要求决定治疗方案。

　　手术治疗

　　异位妊娠并发内出血者一经诊断应立即手术治疗，有休克者在抗休克的同时进行手术治疗。

　　输卵管切除术  适用于输卵管妊娠流产或破裂并无生育要求者，尤其是病变破坏严重伴有休克者，能达到根治的目的。

　　保守性手术  适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者。

　　输卵管造口术（开窗术）：适用于未破裂或早期破裂输卵管无严重损伤者。在输卵管妊娠部位对着输卵管的一侧纵行切开输卵管壁，清除妊娠物，电凝或缝扎止血，切口敞开不缝合，术后1周兴输卵管通液治疗，术后复通率在75%以上。

　　输卵管部分切除、端端吻合术：适用于输卵管峡部妊娠。先切除病灶，再将两断端用7-0无损伤针线吻合，术后第3/7/14日行输卵管通液术。

　　输卵管伞端排出术：适用于输卵管妊娠未破裂或不全流产，尤其是伞端妊娠者。挤压输卵管使妊娠物自伞端排出，或钝性剥离后轻轻钳夹、搔刮，清除妊娠物。

　　输卵管子宫腔植入术：适用于输卵管近子宫端过短无法性端端吻合术者。此术式成功率较低。

　　腹腔镜手术 随着腹腔镜手术技术的提高，它已经成为诊断和治疗异位妊娠的重要手段，国内外一些大医院已用腹腔镜手术取代了开腹手术。腹腔镜下可行输卵管切除术、输卵管开窗术、病灶切除端端吻合术、病灶挤出术、病灶内注药及粘连分离术。术中暴露好，损伤少，术后恢复快，深受患者的欢迎。

　　字体输血  是一种快速有效地补充血容量的方法，尤其是在缺乏血缘的情况下更有价值。它经{NextPage}济、卫生，可避免传染病及输血反应，是一种值得推广的好办法。

　　适应症：妊娠＜12周，胎膜未破、出血时间＜24小时、血液为首污染。

　　方法：严格消毒后经开腹或腹腔镜进入腹腔，吸出积血收集于消毒瓶内，每100ml血加3.8%枸橼酸钠溶液10ml抗凝，经6~8层纱布或20ug微孔过滤即可静脉回输患者体内。每回输400ml血液，应静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml

　　(二) 非手术治疗

　　1、化学药物  主要用于早期异位妊娠未破裂或症状轻者。

　　（1） 用药指证：①输卵管妊娠直径≤3~4cm；②输卵管妊娠未破裂或流产；③无明显内出血；④血β-HCG＜2000U/L;⑤无药物治疗的禁忌症。

　　（2） 方法：分为全身用药及局部用药。①甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/(kg.d)肌内注射，5日为一疗程，间隔7日，公用两个疗程。②MTX50mg/m2肌内注射一次疗法；③MTX1mg/(kg.d)静脉滴注第1、3、5/7日，四氢叶酸（CF）0.1mg/(kg.d)肌内注射第2、4、6、8日；④MTX10~25mg溶于2~4ml生理盐水中在B超引导下穿刺或经腹腔镜注入孕囊内；⑤5-FU250mg经宫腔注入患侧输卵管内；⑥5-FU10/kg.d加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，6日为一个疗程⑦前列腺素2α（PGFI2α）0.5~1.5mg局部注入；⑧50%高渗葡萄糖5~20ml腹腔镜下局部注入，成功率91.6%；⑨米非司酮（RU486）100mg，每12小时口服一次或50mg2次/d口服，共3日，总量600mg，方便、安全、有效，无明显不良反应。

　　2、中医中药  以活血祛瘀，消症止血为原则。主方为丹参9~15g、赤芍6~9g、桃仁6~9g，随症加减。可加入三七3g（吞服）、阿胶12g（冲化）、山羊血15g加强止血作用，加入三棱9g、山楂9g以加强祛瘀破坚，消除陈旧性异位妊娠。

　　3、保守治疗的观察  保守治疗期间应定期（2~3日）行B超检查和hCG测定，以了解胎囊及血hCG的变化情况。严密监护血压、脉搏、腹痛情况以及药物的毒副作用。用药3~5日内可有hCG升高和腹痛加重，这是因为用药后绒毛变性溶解，释放出更多的hCG进入血液中，妊娠物脱落或排出伴随出血使腹腔出血增多所致。一般用药后3~5天血中hCG下降，症状减轻，孕囊或包块缩小，用药后2~8周恢复正常。如用药后3~5日症状继续加重，hCG持续上升，包块增大，应考虑保守治疗失败，立即行手术治疗。