【概述】
妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁分离，称为胎盘早期剥离（简称胎盘早剥）。在我国发生率为4.6%~21%。因起病急、发展快，故是妊娠中、晚期的严重并发症，处理不及时可危及母儿生命。临床可分为三类，即显性剥离：剥离出血沿胎膜与子宫壁间从宫颈口流出；隐形剥离：出血不能外流而积聚于胎盘与子宫壁间，或渗入羊膜腔内；混合性剥离：介于两者之间。
【诊断】
症状
腹痛 一般表现为轻微腹痛，胎盘剥离面比较大时表现为严重的持续性腹痛，少数患者因为剥离面比较小而不表现为腹痛。
阴道出血 取决于早剥的类型，出血量比较少的隐性型可以没有阴道出血；显性型和混合型则表现为不同程度的阴道出血。
休克状态 出血量达到一定程度时，患者可出现恶性、呕吐、面色苍白、脉细速而呈休克状态。
体征
轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道出血，量较多、色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不明显。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常。若出血量多，胎心可有变化。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高症。主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量多少成正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。可无阴道出血或少量阴道出血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处显着；弱胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触及不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿因缺氧死亡，故重型患者胎心多已消失。
检查
{NextPage} 实验室检查
血常规检查：可以出现不同程度的血红蛋白水平下降，但是阴道出血量不一定和血红蛋白下降程度成正比。血小板减少，出、凝血时间延长。
尿常规检查：在出血量比较多，导致肾脏受损害时，可表现出不同程度的肾功能减退。
凝血功能检查：如怀疑有DIC，应进行纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间测定，在纤溶方面可进行凝血时间及血浆鱼精蛋白血副凝试验（3P试验）。
特殊检查 B超检查底蜕膜区回声带消失，常为早剥的最早征象。在胎盘及子宫壁之间出现液性暗区或界限不清，常提示胎盘后血肿存在。如见胎盘绒毛板向羊膜腔内凸出，乃胎盘后学中国较大的表现。然而，B型超声检查阴性，不能除外胎盘早剥。仅25%的胎盘早剥病例可经B超检查证实，但B超检查有助于除外前置胎盘。
诊断要点
症状 有创伤史、胎膜早破、重度妊高症等病史。根据病情轻重腹痛程度不一。轻者可无或仅有轻微腹部胀痛，重者出现腹部剧烈持续性疼痛和腰酸、腰痛。可有不同程度的阴道出血。重者可伴有恶心、呕吐、冷汗，甚至晕厥、休克等。
体征 子宫张力增大，可呈硬板状，压痛明显。子宫底升高，胎位不清。常伴有胎心音变化或消失。可有脉搏增快、血压下降、贫血及休克体征。
辅助检查 超声检查有时会发现胎盘后有液性暗区。
鉴别诊断
前置胎盘 表现为反复出现的无痛性阴道出血，阴道出血量与贫血程度成正比，一般无腹痛及胎儿窘迫。通过超声检查可帮助鉴别。
先兆子宫破裂 先兆子宫破裂与重度胎盘早剥的临床表现相类似，但是先兆子宫破裂往往有子宫瘢痕史。在进入产程后出现头盆不称、梗阻性难产，往往有强烈的子宫收缩，子宫下段有压痛甚至出现病理性子宫缩复环。
产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，并且一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。
{NextPage} 【治疗】
胎盘早剥若处理不及时，严重危及母儿生命，故应及时诊断，积极治疗。
纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。休克抢救成功与否，取决于补液量和速度。最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量＞30ml/h。
及时终止妊娠 一旦确诊重型胎盘早剥应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠方式。
阴道分娩：以外出血为主，Ⅰ度胎盘早剥患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩可经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出。缩小子宫容积，用腹带裹紧腹部压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时静脉滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道出血量及胎儿宫内状况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产结束分娩。
剖宫产：指征为Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水沙垫湿热敷子宫，多数子宫收缩欠佳。若发生难以控制的大量出血，可在输鲜血、新鲜冷冻血浆及血小板的同时行子宫次全切术。
并发症的处理
凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机制缺陷障碍。1）补充凝血因子：及时、足量输入新鲜血及血小板是补充血容量和凝血因子的有效措施。输纤维蛋白原更佳。每升新鲜冷冻血浆含纤维蛋白3g，补充4g可使患者血浆纤维蛋白原浓度提高1g/L。2）肝素的应用：是个有争议的问题，目前多数学者主张在DIC高凝阶段应及早应用肝素，禁止在有显着出血倾向时应用。还应注意使用剂量，因子宫剥离面的存在，使用小剂量肝素更为安全，如在使用肝素前补充凝血因子，可加重DIC，故应慎重选择用药时机。3）抗纤溶药物的应用：应在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。常用的药物有氨甲环酸、氨甲苯酸等，亦可用氨基乙酸，但不良反应稍大。
肾功能衰竭：若尿量＜30ml/h,提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量＜17ml/h,可给予20%甘露醇500ml快速静脉滴注，或呋塞米20~40mg静脉推注，必要时可重复用药，通常1~2消失尿量可以恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症是，应及时行透析治疗以挽救孕妇生命。
产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、麦角新碱、米索前列醇等，胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切术。
2023
